توکسوپلاسموز و حاملگی

توکسوپلاسموز بیماری انگلی شایعی است که اکثراً در بالغین، بدون علامت بالینی است. این بیماری در دو حالت می تواند مشکل ساز باشد : 1 - عفونت حاد در حاملگی که ممکن است باعث ابتلا نوزاد به توکسوپلاسموز مادرزادی شود. 2 - دوباره فعال شدن و یا عفونت اولیه نزد بیماران مبتلا به ایدز.

در این مقاله سعی می کنیم به ذکر نکاتی چند در مورد پیشگیری، تشخیص و درمان توکسوپلاسموز مادرزادی بپردازیم و به سؤالات شایعی که معمولاً برای مادران باردار در مورد این بیماری مطرح می شود پاسخ دهیم.

سؤال یکم : تماس با گربه تا چه حد در انتقال بیماری مؤثر است؟

گربه سانان میزبان اصلی این انگل هستند که معمولا بعد از خوردن جوندگان آلوده، به آن مبتلا می شوند. بیماری در گربه نیز معمولا با علائم خفیف و یا بدون علامت ظاهر می شود. انگل در بدن گربه چرخه داخل روده ای را طی نموده سپس از طریق مدفوع گربه وارد محیط یا خاک می شود. انگل در این مرحله بیماریزایی ندارد و بعد از گذشت 2 تا 20 روز بصورت بیماریزا برای میزبانهای واسط ( پستانداران از جمله انسان ) درمی آید و در صورتیکه انسان با خاک آلوده به مدفوع گربه تماس داشته باشد، از راه مخاطات یا دستگاه گوارش، انگل وارد بدن انسان شده و چرخه خارج روده ای خود را شروع می کند. در مورد گربه های خانگی که با محیط بیرون تماس ندارند این خطر بسیار کم است و فقط توصیه می شود که احتیاطا خانم حامله ظرف مدفوع گربه را تمیز نکند. گوشت گاو یا گوسفند و تخم مرغ در اثر مصرف علوفه آلوده به مدفوع می تواند آلوده باشد. در صورتیکه گوشت و تخم مرغ کاملاً پخته شود این خطر از بین میرود. در یک بررسی که در کشورهای اروپایی انجام شده مصرف گوشت نیم پز مهمترین راه آلودگی به توکسوپلاسموز شناخته شده است.

سؤال دوم : در صورتیکه خانمی قبلاً دچار این بیماری شده باشد آیا در زمان حاملگی برای جنین وی مشکل ساز خواهد بود؟

خیر، در صورتیکه فاصله عفونت حاد تا شروع حاملگی 9-6 ماه باشد، خطری برای جنین وجود ندارد. در صورتیکه در حاملگی قبل دچار عفونت شده و احیاناً جنین سقط شده، در حاملگی بعدی خطری برای جنین وجود ندارد.( زنان مبتلا به ضعف ایمنی شدید استثناء هستند. ) لذا توصیه می شود قبل از حاملگی تستهای سرولوژیک تشخیص این بیماری انجام شود.

سؤال سوم : در صورت عفونت حاد در زمان حاملگی، شانس ابتلاء جنین چقدر است؟

در سه ماه اول، شانس کمتر ( 17% ) ولی شدت آنومالی بالاست و اکثراً موجب سقط می شود. در سه ماه دوم 25% شانس ابتلاء جنین وجود دارد و می تواند باعث هیدروسفالی، میکروسفالی، کلسیفیکاسیون پراکنده مغزی، کوریورتینیت و... شود. در سه ماه سوم شانس ابتلاء جنین بالاتر است ( 65% ) ولی شدت بیماری در نوزاد کمتر و یا دیررس می باشد. معمولاً نوزاد در زمان تولد بدون علامت است و علائم چشمی سالها بعد ظاهر می شود.

سؤال چهارم : جهت پیشگیری مادران حامله که قبلاً دچار بیماری نشده اند، چه موارد احتیاطی توصیه می شود؟

1- عدم استفاده از گوشت خوب پخته نشده , تخم مرغ خام و شیر غیر پاستوریزه. ( یخ زدن گوشت، انگل را از بین نمی برد ولی حرارت 150 درجة سانتی گراد می تواند آن را نابود کند، تاحدی که رنگ گوشت قرمز به تیره تبدیل شود )

2 - عدم تماس با خاک در هنگام باغبانی و استفاده از دستکش و شستشوی بعدی دست ها و نیز عدم تماس دست آلوده با چشم , مخاط بینی یا دهان. 3 - عدم تماس با گربه هایی که بیرون از منزل زندگی می کنند.

4 - شستشو و ضدعفونی کردن میوه ها و سبزیجات.

سؤال پنجم : چه آزمایشی برای تشخیص موارد مشکوک توصیه می شود؟

اولین آزمایش، بررسی آنتی بادی IgG ضد توکسوپلاسما در فرد است که اگر منفی باشد، بهتر است 3 هفتة بعد یکبار دیگر تکرار شود و اگر باز هم منفی بود، فرد غیر مبتلا تلقی می شود. در صورت مثبت بودن IgG , اندازه گیریِ IgM بصورت کمّی و با فاصلة زمانی 3 هفته توصیه می شود. چرا که IgM می تواند تا یک سال در بدن فرد باقی بماند. درصورتیکه تیتر IgM افزایش یا کاهش قابل توجهی را نشان دهد , فرد دچار عفونت حاد است و درصورتیکه هیچ تغییری نداشته باشد , اندازه گیری IgA و IgE و آنتی ژن های HS و AC توصیه می شود.

درصورتیکه مادر حامله در ماه های آخر دچار بیماری شود , IgG با تیتر بالا مثبت می شود ولی IgM هنوز فرصت بالا رفتن پیدا نکرده است. در این موارد نیز IgA , IgE و HS/AC کمک کننده هستند.

سؤال ششم : درصورتیکه فرد حامله دچار عفونت حاد توکسوپلاسموز شود , قدم بعدی چیست؟

در این صورت باید تعیین کنیم که آیا جنین مبتلا شده است یا نه؟ جدا کردن میکروارگانیسم بوسیلة کشت سلولی از طریق کوریوسنتز مطمئن ترین راه است اما معمولاً عملی نمی باشد چرا که امکانات کشت سلولی در همة آزمایشگاه ها وجود ندارد و علاوه بر آن کوریوسنتز یک کار پر خطر برای جنین است.

اندازه گیری IgM در مایع آمنیوتیک از طریق آمنیوسنتز , گرچه حساسیت بالایی ندارد ولی راه عملی و خوبی می باشد. روش جدید PCR که اسید نوکلئیک توکسوپلاسما را در مایع آمنیوتیک بررسی می کند , دارای حساسیت بالاتری می باشد. در ضمن انجام سونوگرافی جنین نیز می تواند تا حدی کمک کننده باشد.

به هر حال بهتر است درمان مادر هرچه سریعتر شروع شود. آسپیرامایسین از جفت رد نشده و تراتوژن نیست و درصورتیکه ابتلا جنین ثابت شود ( بعد از هفتة بیست ) درمان همزمان پری متامین , سولفادیازین و فولیک اسید توصیه می شود. این درمان وخامت علائم بیماری را در نوزاد کاهش می دهد. علاوه بر آن باید نوزاد پس از به دنیا آمدن تا یک سال بعد این درمان را ادامه دهد.

سؤال هفتم : علائم بیماری توکسوپلاسموز مادرزادی چیست و چه درمانی برای نوزاد توصیه می شود؟

2-1 در هر 1000 نوزاد دچار این بیماری می شود و این بیماری در نوزاد طیف وسیعی از علائم ( از خیلی خفیف تا خیلی شدید ) را ایجاد می نماید. ولی تریاد کلاسیک بیماری عبارت است از :

1 - کوریورتینیت

2 - کلسیفیکاسیون داخل مغزی

3 - هیدروسفالی

درصورت شک بالینی به توکسوپلاسموز، ابتدا باید نوزاد را از این نظر بررسی کرده و سپس اقدامات درمانی را جهت وی آغاز نمود. تشخیص بیماری توکسپلاسموز در نوزاد با بررسی IgM اختصاصی توکسوپاسموز می باشد. چرا که IgG از جفت عبور می کند و درصورت ابتلا قبلیِ مادر، در نوزاد نیز مثبت می شود. حساسیت تست IgM، 80 % است ولی از لحاظ اختصاصی بودن مطمئن است.

انجام روش های تشخیصی زیر توصیه می شود : گرفتن شرح حال از مادر، بررسی سونوگرافی جنین، معاینة فیزیکی نوزاد، معاینة چشم نوزاد، انجام آزمایشات CBC، تست های کبدی، آزمایش ادرار و کراتینین، بررسی CSF نوزاد، انجام CT اسکن مغز و بررسی اودیومتری نوزاد.

تحقیقات بیانگر این است که درمان یک ساله و پیگیری نوزادِ مبتلا، پیش آگهی بهتری را نسبت به موارد درمان نشده نشان می دهد. درمان با سه داروی پری متامین، سولفادیازین و فولیک اسید است. تغذیه این کودکان با شیر مادر بلامانع است و بیماری توسط این کودکان به دیگران منتقل نمی شود.